1月20日，阿拉善左旗人民政府發布關于對《內蒙古松塔水泥有限責任公司“4.8”高出墜落一般事故情況調查報告》的批復，同意內蒙古松塔水泥有責任公司“4.8”高處墜落一般事故情況調查組認定的事故原因和事故性質。

2020年4月8日上午11時05分，內蒙古松塔水泥有限責任公司熟料車間預熱器C4平臺上進行澆注料吊運搬運作業時，發生坍塌致一名工人墜亡的事故，直接經濟損失110萬元。

內蒙古松塔水泥有限責任公司“4.8”高處墜落一般事故調查報告

2020年4月8日上午11時05分，內蒙古松塔水泥有限責任公司熟料車間預熱器C4平臺上進行澆注料吊運搬運作業時，發生坍塌致一名工人墜亡的事故，直接經濟損失110萬元。

按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)有關法律法規規定，4月10日，經旗政府委托，由旗應急局牽頭，旗公安局、人社局、總工會、紀委監委等部門組成事故調查組具體負責事故調查處理等工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證等工作，查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和有關責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出事故防范措施建議，現將有關情況報告如下：

一、事故單位情況

（一）內蒙古松塔水泥有限責任公司

位于阿拉善左旗巴潤別立鎮上海嘎查牛石頭山南側，營業執照或統一社會信用代碼：91152921701453571N，法定代表人：牛惠軍，經營范圍：水泥用石灰巖露天開采、經營。水泥生產、銷售；熟料生產、銷售。持有《全國工業產品生產許可證》，證書編號：XK08-001-05315，有效期至2021年12月28日。

（二）內蒙古旭泰吊裝有限公司

位于阿左旗巴鎮文華尚景二期14號樓3單元502，法人代表：杜東澤，經營范圍：重型貨物起重、吊裝、搬運；吊車租賃等。其派往內蒙古松塔水泥有限責任公司的汽車式起重機駕駛員劉榮國持有河北省建設機械協會住房和城鄉建設行業頒發的技能崗位施工操作證（中級），證書號：2019JX02QCSQZD02993，發證時間：2020年3月23日（該證書不予認可）。

（三）合同簽訂情況

2020年3月1日，內蒙古松塔水泥有限責任公司（甲方）與內蒙古旭泰吊裝有限公司（乙方）簽訂《吊車吊裝服務合同》，內蒙古旭泰吊裝有限公司根據內蒙古松塔水泥有限責任公司生產線運行吊車吊裝業務使用需要，及時安排車輛到場施工，有效期自2020年3月1日至2020年12月31日。

二、事故發生經過及救援情況

2020年4月8日，內蒙古松塔水泥有限責任公司廠區及車間進行全面檢修，熟料車間預熱器C4平臺（事發平臺）窯尾塔架正在吊裝澆注料（耐火材料）以及進行澆注料更換準備工作。當天共計安排作業人員45人，其中班長師利成所帶領的班組由12人組成，負責C2、C4平臺澆注料的吊裝、搬運工作。按照原吊裝計劃是通過窯尾卷揚機提料的方式進行，因速度較慢、吊裝效率不高，正好公司雇傭來的吊車有空閑時間，熟料車間主任劉杰就安排吊車和師利成進行吊裝作業。8時30分，師利成找到吊車司機劉榮國，讓其吊裝耐火材料。師利成在事發平臺通過對講機指揮吊車吊運澆注料到指定位置，工人李南加、馬占禎、楊學山將吊車吊運上來的澆注料搬運到預熱器旁，工人劉惠琴、馮秀萍、李維麗、趙艷玲等人在預熱器下方進行輔助搬運等工作。11時05分，內蒙古松塔水泥有限責任公司熟料車間預熱器C4平臺上進行澆注料吊運搬運作業時，該平臺延伸北邊平臺（距離地面高度31.6米）突然垮塌，該熟料車間班長師利成從該平臺摔下，現場人員立即將其送往阿拉善盟中心醫院搶救，11時12分，該公司總經理竇彥彬向旗應急管理等部門報告。12時許，師利成經中心醫院搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成一人死亡，直接經濟損失人民幣110萬元。

死亡人員情況：

四、事故發生原因及事故性質

（一）事故發生的原因

1.直接原因

內蒙古松塔水泥有限責任公司熟料車間班長師利成在預熱器C4平臺上違章指揮吊裝澆注料時，因其站立的C4平臺延伸北邊的平臺（距離地面高度31.6米）堆積貨物超載導致該平臺垮塌，師利成未按要求佩戴勞動保護用品（懸掛安全帶），致使連人帶貨墜落死亡是這次事故的直接原因。

2.間接原因

（1）內蒙古松塔水泥有限責任公司從業人員安全生產意識不強，在從事高處作業時未佩戴勞動保護用品安全帶和高掛低用作業要求，屬于違章作業。

（2）內蒙古松塔水泥有限責任公司從業人員未按照設計要求在指定的“耐火磚堆放區”堆放耐火材料，而是指揮吊車將耐火材料堆放在C4延伸平臺，該平臺屬于日常巡檢與檢修時人員通道，屬于違章指揮。

（3）內蒙古松塔水泥有限責任公司現場安全管理不到位，未及時糾正違章作業和違章指揮行為，吊裝的澆注料連續堆放在C4延伸平臺一側，達到3噸以上，存在趕工期、搶進度，最終因堆載過重，導致C4延伸平臺一側鋼結構脫落致使平臺垮塌。

（二）事故性質

根據以上事故原因分析，這是一起場內吊裝作業過程中違章作業、違章指揮、堆載過重致延伸平臺垮塌，導致的高處墜落一般生產安全責任事故。

五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

（一）內蒙古松塔水泥有限責任公司，安全生產現場風險管控不到位、安全防范措施落實不到位，從業人員在吊裝澆注料作業過程中違章作業、違章指揮、違反作業規程，對本起事故負主要責任，依據《安全生產法》第一百零九條第一款的規定，建議由阿左旗應急管理局給予內蒙古松塔水泥有限責任公司25萬元的經濟處罰。

（二）竇彥斌，作為內蒙古松塔水泥有限責任公司總經理，未督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，導致事故發生，依據《安全生產法》第九十二條第一款之規定，建議由阿左旗應急管理局給予竇彥斌上一年年收入的30%的處罰。

（三）師利成，內蒙古松塔水泥有限責任公司熟料車間班長，在當班從事高處作業時未按要求佩戴安全帶屬于違章操作，現場指揮吊車司機吊運澆注料堆放在作業延伸平臺，因數量過多，導致堆放的澆注料壓垮其站立的平臺致連人帶貨摔下，因其在事故中死亡，故免于責任追究。

（四）劉 杰，內蒙古松塔水泥有限責任公司熟料車間主任，作為現場專（兼）職安全管理員，不能嚴格履行安全管理職責，未提醒、監督高處作業人員佩戴勞動保護用品（安全帶），違反了《安全生產法》第二十二條（六）之規定，依據《安全生產違法行為處罰辦法》第四十五條，建議由阿左旗應急管理局給予劉杰人民幣9000元的罰款。

同時，阿左旗應急管理局要深刻吸取事故教訓，加強對企業安全生產監督管理，嚴格落實企業安全生產主體責任，并由阿左旗安全生產綜合執法大隊大隊長和阿左旗應急管理局局長、分管副局長向阿左旗應急管理局黨組作出檢查。

六、事故防范及整改措施

這起事故暴露出內蒙古松塔水泥有限責任公司的不能嚴格按照《高處安全作業票》規范操作，安全生產意識不強，未按照設計要求在指定的耐火磚堆放區堆放耐火材料，且存在趕工期、搶進度等問題。為吸取事故教訓，防止類似事故發生，提出以下整改建議：

（一）內蒙古松塔水泥有限責任公司應從此次事故中吸取深刻教訓，進一步加強本單位安全生產現場管理，嚴格落實安全生產責任，加強班組建設，定期開展“三級”安全教育培訓，突出崗位操作規程培訓，嚴格審批作業票（證），增強從業人員的安全意識、自我保護意識和安全操作技能，做好培訓考評記錄，制止和糾正作業過程中的“三違”現象，特別是加大對“三違”現象的查處懲戒力度。

（二）內蒙古松塔水泥有限責任公司要對場內設施、設備進行一次全面安全檢查，突出設施、設備檢維修作業安全管理，科學合理安排作業流程，特別是各工作平臺的承載能力進行綜合分析、加強研判，增強員工風險辨識能力，堅決杜絕趕工期、搶進度帶來的安全隱患和事故隱患，防止類似事故發生。

（三）內蒙古松塔水泥有限責任公司要進一步篩查設備、設施出租方及人員的施工資質和作業資格，建立臺賬，進行交底作業，并盡快整改存在的問題，形成整改報告報送相關單位。